Благоприятный возраст для беременности


Благоприятный возраст для беременности

Благоприятный возраст для беременности

Благоприятный возраст для беременности



Актуальность проблемы многоплодной беременности заключается в значительном числе осложнений во время беременности и родов, повышении удельного веса кесарева сечения, осложнений послеродового периода, повышенном уровне антенатальных потерь в различные гестационные сроки, высокой частоте неврологических нарушений у выживших детей [30].

Многоплодные беременности составляют 0,7—1,5% от всех беременностей. Увеличение встречаемости многоплодной беременности в последние 20 лет может быть связано с развитием вспомогательных репродуктивных технологий и с увеличением среднего возраста беременных. Пациентки с МБ остаются в группе высокого риска перинатальных осложнений. Даже при современном развитии медицины перинатальная смертность при беременности двойней в 5 раз выше, чем при одноплодной беременности, внутриутробная гибель плода выше в 4 раза, неонатальная – в 6 раз, перинатальная — в 10 раз. Частота церебрального паралича у детей из двойни выше в 3—7 раз, при тройне — в 10 раз. Уровень анте- и интранатальных осложнений со стороны матери в 2—10 раз превышает таковой у пациенток с одноплодной беременностью [6, 7, 17, 28, 46, 49]. 

Перинатальная заболеваемость и смертность при двойне зависит от хориальности. Согласно исследованиям Sebire, уровень перинатальной смертности, обусловленный в основном глубокой недоношенностью плодов при рождении, выше при монохориальной двойне, чем при дихориальной (5% и 2% соответственно). Частота преждевременных родов до 32 недель при монохориальной беременности составляет 10% по сравнению с 5% при дихориальной двойне. Частота самопроизвольного прерывания беременности в период с 11-й по 24-ю неделю при дихориальной двойне составляет 2%, при монохориальной — около 10% [57].

Для определения тактики ведения беременности и родов при многоплодии решающее значение имеет определение зиготности, хориальности и количества амниотических полостей.

Определение зиготности до родоразрешения возможно только при исследовании ДНК у плодов, полученной в результате проведения амниоцентеза, биопсии хориона или кордоцентеза. Однако на основании зиготности нельзя судить о типе плацентации. Монозиготные двойни могут быть как монохориальными, так и бихориальными [41].

Определение хориальности плодов возможно при проведении ультразвукового исследования, при котором устанавливают количество плацент, пол плодов, наличие амниотической перегородки. Оптимальный срок для диагностики хориальности – 6–9 недель беременности. При наличии дихориальной двойни определяются два плодных яйца, разделенных утолщенной перегородкой 2 мм и более [29, 31, 37, 64]. Использование данного критерия позволяет диагностировать моно- и бихориальные двойни с точностью до 85% и 92,3% соответственно [71]. У монохориальной двойни ткань хориона между амниотическими перегородками отсутствует. При дихориальной двойне межэмбриональная перегородка включает в себя слой ткани хориона, разделяющий оболочки каждого эмбриона. С развитием беременности толщина перегородки уменьшается в связи с истончением хориальной мембраны, хотя в первом триместре в области основания перегородки при УЗИ определяется участок треугольной формы (лямбда-признак), который с высокой степенью достоверности позволяет различать бихориальную и монохориальную двойни [22, 31, 62, 64]. Таким образом, визуализация области основания перегородки при ультразвуковом исследовании в 11—14 недель беременности и оценка наличия или отсутствия лямбда-признака позволяют проводить дифференциальную диагностику между монохориальной и дихориальной двойнями. Отсутствие лямбда-признака после 20 недель не позволяет дифференцировать монохориальную беременность от дихориальной, поскольку к этому времени происходит регрессия тканей хориона и лямбда-признак постепенно исчезает [34, 41, 58, 64].

Многоплодная беременность осложняется задержкой роста одного или обоих плодов, фето-фетальным трансфузионным синдромом (ФФТС), внутриутробной гибелью одного или обоих плодов [41].

Задержка роста одного из плодов при многоплодной беременности встречается в 10 раз чаще, чем при одноплодной, и составляет 30 и 20% соответственно при моно- и бихориальной двойнях [34, 58]. Частота задержки роста обоих плодов зависит от строения плаценты. При монохориальной двойне задержка роста обоих плодов составляет 7,5%, при бихориальной двойне – 1,7%. Были проведены исследования с целью определения значимых УЗ-критериев ранних сроков беременности для прогнозирования задержки роста плода [71]. У пациенток, чья беременность закончилась рождением живых детей, уже в I триместре выявлено различие между копчико-теменными размерами (КТР) плодов, составляющее в среднем 0,9 мм. При этом разница в размерах плодов нарастает с увеличением срока гестации: от 3% в 12 недель до 10%при рождении. Ряд авторов указывают на прогностическое значение этого показателя в отношении задержки роста или врожденной патологии плода с 6–14 недель беременности [71]. При разнице КТР плодов более 3 мм в сроке 8 недель беременности в 50% наблюдений Sebire et al. отмечали внутриутробную гибель меньшего по массе плода. Существенного различия в КТР плодов в 11—14 недель гестации при моно- и бихориальной беременности они не выявили [60]. Не обнаружено корреляции между разницей КТР плодов в I триместре и различием в массе детей при рождении. У бихориальной двойни при наличии хромосомной патологии у одного плода или при неблагоприятном исходе беременности (выкидыш или внутриутробная гибель одного или обоих плодов) была характерна статистически достоверная диссоциация (дискордантность) в массе плодов, в I триместре более выраженная, чем в группе пациенток с благоприятным перинатальным исходом (рождение обоих живых детей). Это позволяет предположить, что при бихориальных двойнях различие размеров плодов в I триместре беременности обусловлено генетическим дефектом или ранним нарушением плацентации у одного из плодов при нормальном развитии другого. При монохориальной двойне существенной разницы КТP плодов в зависимости от исхода беременности не выявлено, что не позволяет использовать данный признак в качестве достоверного прогностического критерия в отношении ФФТС [60].

ФФТС является осложнением 5–25% монохориальных беременностей [42, 47, 61]. Перинатальная смертность при ФФТС достигает 60–100% [42, 64]. Причина развития ФФТС — наличие сосудистых анастомозов, которые соединяют системы плацентарной гемоциркуляции обоих плодов. Различают артерио-артериальные, вено-венозные, артерио-венозные плацентарные анастомозы [13]. Анатомические исследования показали, что для ФФТС характерны артерио-венозные анастомозы, располагающиеся не на поверхности, а в толще плаценты, тогда как формирующие их сосуды проходят по поверхности плаценты [3, 13]. Степень выраженности ФФТС зависит от степени перераспределения крови через эти анастомозы, которые варьируют по размерам, количеству и направлению. В некоторых случаях обнаружить анастомоз позволяет УЗИ c использованием цветного допплеровского картирования и трехмерного ультразвукового сканирования [24, 27]. Предполагается, что основным пусковым фактором формирования ФФТС служит патология развития плаценты плода-донора, в результате которой повышается периферическая резистентность плацентарного кровотока, что приводит к шунтированию крови к плоду-реципиенту [54, 55]. Плод-донор страдает из-за гиповолемии (вследствие потери крови) и гипоксии (вследствие плацентарной недостаточности). Плод-реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. При прогрессировании ФФТС развивается угроза для жизни каждого из плодов: у донора развиваются гиповолемия, анемия, у реципиента – гиперволемия и перегрузка сердечно-сосудистой системы [41, 64].

Первые клинические признаки ФФТС появляются в 15–25 недель беременности. Наиболее неблагоприятный прогноз – при развитии синдрома до 25 недель.

Диагноз ФФТС устанавливают по данным УЗИ на основании наличия следующих эхографических критериев: полиурия, полигидроамнион — характеризуют состояние плода-реципиента; олигоурия (анурия), олигогидроамнион (ангидроамнион) – возникают у плода-донора, что последовательно ведет к его прогрессирующей задержке развития и гибели. УЗ-диагностика ФФТС становится возможной в 16–24 недели беременности. Патогномоничные эхографические признаки тяжелого ФФТС: наличие большого мочевого пузыря у плода-реципиента с полиурией на фоне выраженного многоводия и “отсутствие” мочевого пузыря у плода-донора с анурией, для которого характерно снижение двигательной активности на фоне выраженного маловодия [61, 64].

Дополнительные эхографические критерии: наличие гипертрофированного, расширенного сердца и патологического кровотока в венозном протоке у плода-реципиента [25].

При тяжелом ФФТС УЗ-признаки гемодинамических изменений могут появляться в 11–14 недель беременности в виде увеличения воротникового пространства (ВП) у одного или обоих плодов. Возможно, что воротниковый отек у плода-реципиента – это проявление сердечной недостаточности в связи с гиперволемией. Наличие увеличенного ВП у монохориальных двоен в 11–14 недель беременности требует тщательного наблюдения с целью ранней диагностики проявлений выраженного ФФТС. В 15–17 недель беременности можно выявить ФФТС по наличию углубления-складки межплодовых оболочек вследствие олигурии плода-донора [58, 64].

Различают следующие степени тяжести ФФТС [43]:

I. Маловодие у плода-донора и многоводие у плода-реципиента. Мочевой пузырь донора визуализируется.

II. Мочевой пузырь у плода-донора не визуализируется (анурия).

III. Изменения в показателях допплерометрии (в артерии пуповины, ретроградный кровоток в венозном протоке).

IV. Выраженные гемоциркуляторные нарушения у одного или обоих плодов, водянка плода-реципиента.

V. Гибель плода-донора.

До развития возможностей УЗ-диагностики диагноз ФФТС ставился, как правило, ретроспективно в неонатальном периоде на основании разницы в содержании гемоглобина (50 г/л и более) в периферической крови близнецов и по массе новорожденных (20% и более) [1, 51]. Однако разница в уровне гемоглобина и массе новорожденных может встречаться и у бихориальных двоен и поэтому не может быть патогномоничным признаком для ФФТС [12]. Berry et al. выявили выраженную межплодовую разницу в содержании альбумина и общего белка пуповинной крови и не выявили существенной разницы в концентрации гемоглобина у плода-донора и плода-реципиента [4, 70].

Метод выбора для лечения ФФТС – фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты. Принцип лечения заключается в лазерной коагуляции всех плацентарных сосудистых анастомозов между донором и реципиентом. Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов выполняется в сроке 16–25 недель беременности [64, 68]. В конце оперативного вмешательства проводится также дренирование околоплодных вод с целью нормализации их количества, что оценивается по окончании процедуры с помощью УЗИ. По данным ViIIe et al., с помощью фетоскопической лазерной коагуляции возможно пролонгирование беременности в среднем на 14 недель и снижение смертности с 90 до 29% [69]. По данным Tciricov, после фетоскопической лазерной коагуляции выживаемость одного близнеца из двойни составляет 94,9%, обоих близнецов – 74% [64].

Альтернативная тактика ведения беременных с выраженным ФФТС –амниодренирование [20, 64]. Уменьшение внутриамниотического давления предотвращает риск выкидыша или преждевременных родов, улучшает состояние кровотока как у плода-донора, так и у плода-реципиента [24]. Эффективность амниодренажа, проводимого под ультразвуковым контролем, по данным различных авторов, составляет 30–83% [20, 55, 64]. Такие колебания в отношении результативности амниодренажа объясняются различной степенью тяжести ФФТС у беременных [40]. Частота неврологических нарушений у выживших детей после фетоскопической лазеркоагуляции составляет 5%, а при амниодренировании – 18–37% [48, 55].

Внутриутробная гибель одного из плодов сопровождается повышеным риском нарушений развития у второго плода. Данный риск определяется хориальностью плодов. Гибель одного из плодов может возникнуть в любом сроке гестации. В I триместре в 20% наблюдений отмечается “отмирание” одного плодного яйца, во II триместре беременности – “бумажный плод” [16, 31]. Средняя частота гибели одного или обоих плодов при двойне на ранних сроках гестации составляет 5%, при одноплодной – 2% [45]. Во II и III триместрах беременности частота внутриутробной гибели одного из плодов составляет 0,5–6,8% при двойне и 11–17% – при тройне. Основная причина гибели при монохориальной плацентации – ФФТС, при бихориальной – задержка роста плода (плодов) и оболочечное прикрепление пуповины. Murphy указывает на отсутствие каких-либо неблагоприятных последствий для развития второго плода при гибели одного в I триместре беременности [40]. Однако, по данным Sebire et al., в 24% наблюдений после ранней гибели одного из плодов погибает и второй, или происходит выкидыш [59]. У 90% беременных двойней в III триместре беременности при внутриутробной гибели одного из плодов происходит прерывание беременности в течение 3 недель после установления диагноза. ДВС-синдром у матери наблюдается редко и может развиться при пролонгировании беременности более чем на 5 недель [40]. Риск для развивающегося плода при гибели другого при дихориальной беременности в основном связан с высокой частотой преждевременных родов, обусловленных выбросом цитокинов и простагландинов при резорбции плаценты погибшего плода [42].

При внутриутробной гибели одного из двойни во II или III триместрах беременности при монохориальной беременности риск последующей гибели или повреждения головного мозга второго плода составляет 25%, при бихориальной двойне – 5–10%. При монохориальных двойнях при внутриутробной гибели одного плода из двойни происходит перераспределение крови от живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего через сосудистые анастомозы [39]. При внутриутробной гибели одного плода из двойни во 2-й половине беременности при монохориальном типе плацентации отмечается более высокая частота неблагоприятных перинатальных исходов: мертворождение – 9,1%, неонаталькая смертность – 3%, повреждения головного мозга – 15%; при бихориальной двойне: 1,3; 5,2; 5,2 и 7,8% соответственно. При внутриутробной гибели одного из плодов при бихориальной двойне оптимальной считается выжидательная тактика (при необходимости с использованием гепарина при пролонгировании беременности) с родоразрешением через естественные родовые пути [40, 41]. При монохориальной двойне необходимо родоразрешение путем операции кесарево сечение немедленно после гибели одного из плодов, пока еще не произошло повреждение головного мозга второго плода.

При выявлении врожденных пороков развития (ВПР) плода одного из двойни принципиальное значение имеет пренатальное определение зиготности, так как при монозиготной двойне высока вероятность поражения обоих плодов, а при дизиготной – второй плод может быть здоровым. Частота структурных аномалий развития плода при дизиготной двойне такая же, как при одноплодной беременности, а при монозиготной – в 2–3 раза выше [2, 8]. По данным Derom et al., только в 22% наблюдений характер выявляемых у монозиготных двоен ВПР конкордантный [15]. Burn и Baldwin указывают на редкость конкордантного типа ВПР, частота которых при бихориальном типе плацентации составляет 10%, монохориальной беременности – 20% [2, 8, 53]. Различные типы ВПР у дизиготных плодов  объясняются различной генетической предрасположенностью. При монозиготной двойне различные типы и выраженность структурных аномалий у плодов могут быть обусловлены асимметричным делением клеточной массы, вариацией в экспрессии генов, гемодинамическими нарушениями при монохориальной. Результат – пороки сердца или синдром обратной артериальной перфузии у двоен [42].

Тактика ведения многоплодной беременности, дискордантной в отношении ВПР, зависит от степени выраженности порока,гестационного возраста плода на момент диагностики и типа строения плаценты. По данным научной литературы, при бихориальной двойне возможен селективный фетоцид больного плода путем внутрисердечного введения хлорида калия под контролем УЗИ. Однако, учитывая небезопасность проводимой инвазивной процедуры, при абсолютной летальности порока (например, анэнцефалии) следует рассматривать вопрос и о выжидательной тактике с целью снижения риска проводимой процедуры для второго плода. Частота прерывания беременности после селективного фетоцида, произведенного до 16 недель гестации, составляет 5%–6%, после 16–17 недель беременности — 14%–15%. Преимущество раннего селективного фетоцида по сравнению с фетоцидом после 16 недель беременности состоит и в снижении риска преждевременных родов [21]. Риск преждевременных родов снижается при проведении селективного фетоцида у предлежащего плода. Благоприятный исход наблюдается даже при проведении процедуры после 24 недель гестации [33, 35, 64].

При ФФТС наличие трансплацентарных анастомозов исключает возможность селективного фетоцида с использованием хлорида калия ввиду опасности этой процедуры для здорового плода. Нормально развивающийся плод из монохориальной двойни может пострадать [33]. При монохориальной двойне предпочтительны другие методы фетоцида больного плода: лазерная коагуляция или эмболизация его пуповины при фетоскопии [14, 18, 26, 64]. Оптимальной тактикой ведения монохориальной двойни при дискордантности в отношении ВПР считается окклюзия сосудов пуповины больного плода [42].

Для монохориальной моноамниотической беременности характерны специфические пороки развития. Сросшиеся близнецы встречаются в 1% монохориальных двоен с частотой 40 на 10000 рожденных двоен [36]. Торакопаги, омфалопаги и комбинация этих двух патологических форм (по классификации A. Guumacher и В. Nichols, 1967) встречаются в 50% случаев сросшихся близнецов [23]. Прогноз для сросшихся близнецов зависит от места и степени соединения и от наличия сопутствующих пороков развития. Для более точного установления возможности выживания детей и их разделения требуются дополнительные методы исследования: эхокардиография и ядерно-магнитный резонанс (ЯMP).        Ведение беременности при внутриутробно диагностированной сросшейся двойне заключается в прерывании беременности при установлении диагноза в ранние сроки. При желании родителей сохранить сросшихся близнецов для последующего хирургического вмешательства с целью их разделения после рождения необходима выжидательная позиция [47].

Обратная артериальная перфузия (синдром акардиус-акраниус) — наиболее выраженное проявление ФФТС, встречается в 1% монохориальных беременностей. В основе этой патологии лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счет пупочных артерио-артериальных анастомозов с другим плодом (донором) [67]. Существуют специфические ультразвуковые маркёры обратной артериальной перфузии. При этом у плода-донора не бывает структурных аномалий. Плод-реципиент (“паразитирующий”) имеет всегда множественные аномалии, не совместимые с жизнью: могут отсутствовать голова и сердце или выявляются значительные дефекты (рудиментарное сердце). Прогноз при обратной артериальной перфузии для плода-донора неблагоприятен. При отсутствии вмешательства смертность достигает 50% [38, 67]. Ведение беременности при этой патологии включает выжидательную тактику, лечение введением дигоксина беременной, фетоцид плода-реципиента и лигирование или фетоскопическую коагуляцию пуповины [11, 14, 64].

Существует две возможности “неинвазивного скрининга” беременных с многоплодием для выделения группы риска в отношении хромосомной патологии: определение биохимических маркёров и измерение воротникового пространства. По мнению Кypros Nicolaides et al., определение свободного 3-хорионического гонадотропина (3-ХГЧ) в сыворотке матери не дает ценной информации при многоплодии и не может использоваться в качестве прогностического критерия в 11–14 недель беременности в отношении синдрома Дауна [41]. Speliacy считает необходимым проведение инвазивных методов пренатальной диагностики (амниоцентеза и биопсии хориона) при многоплодии у беременных старше 31 года [63].

Для раннего выявления хромосомной патологии при многоплодной беременности необходимо УЗИ в I триместре беременности с определением ВП [41, 44, 56]. При бихориальной двойне (90% из которых являются дизиготными) чувствительность и ложноположительные результаты определения толщины ВП при скрининге в отношении трисомии по 21-й хромосоме аналогичны таковым при одноплодной беременности. У 90% плодов с трисомией (синдромом Дауна) толщина воротникового пространства превышала 2,5 мм [45]. Sebire et al. использовали этот показатель в сочетании с возрастом матери для диагностики трисомии-21 при многоплодии [56, 60]. В отличие от бихориальной двойни при монохориальной двойне частота ложноположительных результатов ультразвуковой диагностики хромосомной патологии выше, чем при одноплодной беременности. Наличие отека ВП у одного из монохориальной двойни указывает на необходимость УЗИ-мониторинга с целью выявления ФФТС [42].

Тактика ведения беременных с двойней при диагностированной трисомии обоих плодов заключается в прерывании беременности. При дискордантности плодов в отношении хромосомной патологии возможны или селективный фетоцид больного плода, или пролонгирование беременности без какого-либо вмешательства [42]. При пролонгировании беременности возникают моральные проблемы, связанные с необходимостью вынашивания заведомо больного ребенка.

Ультразвуковое исследование имеет большое значение для решения вопроса о тактике ведения родовпри многоплодной беременности. При многоплодной беременности важны гестационный возраст плодов, тип плацентации, предлежание первого и второго плодов, состояние матери и плодов при родоразрешении. Наиболее точно устанавливается срок гестации плодов в ранние сроки беременности при УЗИ. При определении срока родоразрешения при двойне следует учитывать, что беременность при двойне считается переношенной с 39 недель гестации [63].

Оптимальный метод родоразрешения при головном предлежании обоих плодов – роды через естественные родовые пути. Мнения по поводу родоразрешения двойни при головном предлежании первого и тазовом предлежании второго противоречивы [10, 18, 50]. Возможны абдоминальное родоразрешение обоих плодов, роды через естественные родовые пути с извлечением за тазовый конец второго из двойни или наружный поворот второго плода с переводом его в головное предлежание под контролем УЗИ [73].

Учитывая высокую частоту преждевременных родов при многоплодии, всем беременным рекомендуется введение кортикостероидов в 30–32 недели с целью профилактики респира-торного дистресс-синдрома (РДС) новорожденных. В Западной Европе предпочтение отдается бетаметазону [32, 72].

Тип плацентации имеет важное значение для определения тактики ведения родов. При монохориальной двойне существует высокий риск острой интранатальной трансфузии, способной вызвать острую гиповолемию с последующим повреждением головного мозга, анемией, интранатальной гибелью [66].

Монохориальная моноамниотическая беременность требует тщательного УЗ-мониторинга за ростом и состоянием плодов. Роды при монохориальной моноамниотической двойне связаны с высоким риском перекрута пуповины [52, 65]. Оптимальный метод родоразрешения – кесарево сечение в 33 – 34 недели беременности [9]. При родоразрешении пациенток с многоплодной беременностью 3 и более плодами, по мнению большинства акушеров, предпочтительно плановое кесарево сечение в 34 недели [73].

Таким образом, многоплодная беременность – фактор высокого риска перинатальных осложнений, предъявляющий повышенные требования к организму матери. Вероятность развития угрозы прерывания, плацентарной недостаточности, гестоза, анемии при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной. Все мероприятия, направленные на профилактику развития этих состояний необходимо проводить непосредственно с начала второго триместра. Беременные с монохориальными двойнями должны наблюдаться с особой тщательностью. УЗ-мониторинг с ранних сроков беременности позволяет осуществлять дифференцированный подход к ведению беременности и родов, способствуя снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Родоразрешение женщин с двойней желательно проводить в роддоме высокого уровня (перинатальном центре), способном обеспечить квалифицированную помощь с реанимацией новорожденных.

 

Л и т е р а т у р а

 

1.AbrahamJ. // Clin. Pediatr.Phila. — 1969. – Vol. 8. – P. 526–530.

2. Baldwin P. // Pathology of multiple pregnancy / Ed. V. Baldwin-New York. – 1994. – P. 167–197.

3. Benirscke K., Kim C. // N. Engl. J. Med. – 1973. – Vol.288. – P. 1276–1284.

4. Berry S., Puder K., Bottoms S. es al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1995. – Vol.172. – P. 1403–1410.

5. Borium K. // Obstet. and Gynecol. – 1991. – Vol.77. – P. 6–9. 

6. Botting B. J., Macdonald I. D., Macforlane J. //Arch. Dis. Child. – 1987. – Vol.62.– P. 941–950.

7. Brуan E. M. // Diploma in Fetal Medicine: Course Manual. – London, 2000. – Vol.2. – P. 39.

8. Burn J. // Ciba Found. Symp. – 1991. – Vol. 162. – P. 282–296.

9. Carr S., Aronson M., Coustan D. //Am. J. Obstet. Gynecol. – 1990. – Vol.163. – P. 719–722.

10. Chervenak F., Johnson R., Berkowilz R. et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. – 1984. – Vol.148. – P. 1–5.

11. D’Alton M., Simpson L. //Semin. Permatol. – 1995. – Vol.19. – P. 375–386.

12. Danskin F., Nielsen J. //Am. J. Obstet. Gynecol. – 1989. – Vol.161. – P. 365–369.

13. Denbow L. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. – № 2.– P.417–425.

14. Deprest J., Evrard V., VanSchoubroeck D., Vandenberghe K. //Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P. 890–891. 

15. Derom R., Viletnik R., Derom C. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. – 1991. – Vol. 41. – P. 25–26.

16. Dickey R., Olar Т., Curole D. et al. // Hum. Reprod. – 1990. – P. 880–882.

17. Doherty J. //Acta Genet. Med. – 1988. – Vol. 37. – P. 313–319.

18. Dommergues M., Mandelbrot I., Delezolde A. et al. // Fetal Diagn. Titer. – 1995. – Vol.10. – P. 26–31.

19. Ellings J., Newman R. // Ibid. – 1994. – Vol. 169. – P. 85–87.

20. Elliot J., Urig M., Clewell W. // Obstet. and Gynecol. – 1991. – Vol. 77. – P. 537–540.

21. Evans M., Goldberg G., Dommergues M. et al. // Am J. Obstet.
Gynecol. – 1994.– Vol. 171. – P. 90–94.

22. Finberg H. // J. Ultrasound Med. – 1992. – Vol. 11. – P. 571–577.

23. Guttmacher A., Nichols B. // Birth Defects. – 1967. – Vol. 3. – P. 3–9.

24. Hecker K., Ville Y., Nicolaides K. //J. Ultrasound Med. – 1995. – Р. 37– 40.

25. Hecker K., Ville Y., Nicolaides K. // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1995. – Vol. 14. – P. 318–324.

26.Нeсker K., Reinhoid U., Gbur K., Hackeloer B. // Geburtsli. u. Frauenheik. – 1996. – Vol. – P. 97–100.

27. Joern H., Klein В., Schmid– Schoenbein H., Rath W. // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1999. – Vol. 14, N 6. – P. 422–425.

28. Keith L., Papiernick E., Keith D. M. Multiple Pregnancy: Epidemiology. Gestation and Perinatal Outcome. – Camforth, 1995.

29. Кurtz A., Wapner R., Mato L. et al. //Radiology – 1992. – Vol. 185. – P. 759–762.

30. Kusanovic P., Romero R. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol.– 2008. – N 4.– P. 382–395.

31. Landy H., Welner S., Corson S. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1986. – Vol. 155. – P. 14–19,

32. Leveno K., Quirk J., Whalley P. et al. // Ibid. – 1984. – Vol. 148. – P. 405– 411.

33. Lipitz S., Shalev E., Meizner L. et al. // Brit. J. Obstet Gynaecol. – 1996. – Vol. 103. – P. 1212–1216.

34. Luke В., Keith L. //J. Reprod. Med. – 1992. – Vol. 37. – P. 661–666.

35. Lynch L. , Berkomtz R.. Stone J. et al. // Obstet. and Gynecol. –             1996. – Vol. 87. – P. 366–369.

36. McCurdy C, Magann E., Nolan T. // Fetus. – 1992. – Vol. 2.– P. 1–4.

37. Monteagudo A., Timor-Trilsch I., Sharma S. //Am. J. Obstet. Gynecol. – 1994. – Vol. 170. – P. 824–829. 

38. Moore Т., Cake S., Bernisclike K. // Ibid. – 1990. – Vol. 163– P. 907–912.

39. Murphy К. // Multiple pregnancy. – London, 1995. – P. 218–230.

40. Murphy K. // Diploma in fetal medicine. Course manual.  – London, 2000. – Vol. 2.

41.NicolaidesK. Ультразвуковое исследование беременности в 11–13 недель беременности. — СПб., 2008.

42. Nicolaides K., Sebire N., Snijders R. // The diagnosis of Fetal Abnormalities. – London, 1999.– P. 149–175.

43. Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.H. et al. // J. Perinatol. – 1999. – Vol. 19. – Р. 550.

44. Pandya P., Hilben P., Snijders R., Nicolaides K. //J. Ultrasound Med. – 1995. – Vol. 14. – P. 565–568.

45. Pandya P., Snijders R., Psara N. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1996. – Vol. 7. – P. 170–173.

46. Peterson В., Stanley P., Henderson D. //Am. J. Med. Genet. – 1990. – Vol.37. – P. 346–351.

47. Petrikovsky B. // Fetal Disorders. Diagnosis and Management. – London, 1998. – P. 223–245.

48. Pinette M., Pan Y., Pinette S. et al. //Obstet. and Gynecol. – 1993. – Vol. 82. – P. 841– 846.

49. Powers W., Kelly J. // Am. J. Obstet. and Gynecol. – 1994. – Vol. 170. – P. 456–461.

50. Rabinovici Y., Barkal G., Reichinan B. et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. – 1987. – Vol.156 – P. 52–56.

51. Rausen A., Seki M., Strauss L. // J. Pediatr. – 1965. – Vol. 66. – P. 613–628.

52. Rodis Y., Vintzileos A., Campbell W. et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. – 1987. – Vol. 157. – P. 1255–1257.

53. Rogers G., Voullaire L., Gold H. //Am. J. Med. Genet. – 1982. – Vol. 11. – Р.143–146.

54. Saunders N., Snijders R., Nicolaides K. // Ibid. – 1991. – Vol. 6. – P. 34– 36.

55. Saunders N., Snijders R., Nicolaides K. // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1992. – Vol. 166.– P. 820–824.

56. Sebire N., Snijders R., Hughes K. et al. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. – 1996. – Vol. 103. – P. 999–1003.           

57. Sebire N., Snijders A. et al. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. – 1997. – Vol.104. – P. 1203– 1207.

58. Sebire N., Hughes K., D’Ercole С. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol. 10. – P. 86–89.

59. Sebire N., Thompion S., Hughes K. et al. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. – 1997. – Vol. 104 – P. 847–849.

60. Sebire N., Carvalho M., D ‘Ercole С. et al. // Obstet. and Gynecol. – 1998. – Vol.91. – P. 82– 85.

61. Sebire N., Hyett J., Nicolaides K. //Diploma in Fetal Medicine. Course Manual. – London, 2000. – Vol. 2.

62. Sepulveda W., Sebire N., Hughes K. et al. //Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1996.– Vol. 7.– P. 421–423.

63. Spellacy W. // Danfortlrs Obstetrics and Gynecology. – London. 1988. – P. 891–903.

64. Tciricov M. // Frauenart.– 2009. – Vol. 50. № 2 – P. 121–128.

65. Tessen J., Zlatnik F. // Obstet. and Gynecol. – 1991.– Vol. 77. – P. 832–834.

66. Uoiila Y., Tammela O. //Obstet. and Gynecol.  – 1999. – Vol. 94. – P. 819–821.

67. Van Allen M., Smith D., Shepard T. // Semin. Perinatol. – 1983. – Vol. 7. – P. 285–293.

68. Ville Y., Hecker K., Ogg D. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 1992. – Vol. 2.– P. 429–431.

69. Ville Y. Hyett J., Hecker K. et al. // K. Engl. .J. Med. – 1995. – Vol. 332. – P. 224– 227.

70. Weiner C., Ludomirski A. // Fetal. Diagn. Ther. – 1994.– Vol. 9.– P. 283–290.

71. Winn H., Gabrielli S., Reece E. et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1989. – Vol. 161.– P. 1540–1542.

72. Winn H., Romero R., Roberts A. et al. //Am. J. Perinatol. – 1992. – Vol. 9. – P. 326–328.

73. Winn H., Gerber W. Maternal-Fetal Medicine. – Carnforth, 2000. – P. 39–47.//Clin.

 

Медицинские новости. – 2009. – №14. – С. 7-11. 

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.


Источник: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=4513


Благоприятный возраст для беременности фото


Благоприятный возраст для беременности

Благоприятный возраст для беременности

Благоприятный возраст для беременности

Благоприятный возраст для беременности

Благоприятный возраст для беременности

Благоприятный возраст для беременности

Благоприятный возраст для беременности

Читать: